Endométrio

O endométrio é a camada de tecido composto por glândulas e estroma, que recobre internamente a cavidade do útero, sendo responsável pela menstruação quando descama ao final de um ciclo menstrual. A endometriose é uma importante doença ginecológica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora do útero, ou seja, em qualquer outro lugar do corpo.

  • Teorias que explicam a endometriose
  • Por que ela se desenvolve?
  • Principais sintomas
  • Como se faz o diagnóstico?
  • Tratamento medicamentoso
  • Tratamento cirúrgico
  • Classificação da doença
  • Videolaparoscopia
  • Endometriose e infertilidade
  • Imagens de endometriose

Teorias que explicam a endometriose

Existem várias teorias descritas em épocas distintas que tentam explicar a(s) causa(s) provável(is) da endometriose. Entretanto, parece que nenhuma destas teorias consegue explicar isoladamente o que causa esta intrigante doença.

Embriológica: Foi descrita no final do século XIX. Esta teoria propunha que a endometriose se originaria de remanescentes dos ductos de Wolff (Von Recklinghausen, 1885) ou remanescentes dos ductos de Müller (Thomas Cullen, 1896; Iwanhoff, 1898; Russell, 1899), que sofreriam processo de metaplasia transformando-se em tecido endometrial.

Metaplasia celômica: Proposta por Iwanhoff e Meyer, esta teoria sugere que as células celômicas que são totipotenciais e que estão presentes no peritônio e nos ovários, podem ser induzidas a se diferenciar em endometriose. Irritações repetidas do epitélio celômico, associada a uma variedade de fatores comuns, estímulos hormonais ou infecciosos, podem induzir células celômicas a se transformar em tecido endometrial.

Implantação: Também conhecida como teoria da menstruação retrógrada ou teoria de Sampson foi proposta pela primeira vez em 1927 por John Albertson Sampson. Esta teoria propõe que o tecido endometrial reflui retrogradamente pelas trompas em direção à cavidade pélvica e se implanta na superfície peritoneal e nos órgãos pélvicos e abdominais. Apesar das evidências esta teoria não consegue explicar todos os casos de endometriose e porque a endometriose só ocorre em cerca de 10% das mulheres apesar da menstruação retrógrada ocorrer provavelmente todas elas.

Disseminação linfática e hematogênica: Estas teorias foram propostas para explicar a presença de endometriose em locais fora da cavidade peritoneal. Desta forma as células endometriais se disseminariam para outros locais através do sistema linfático e vascular. A disseminação linfática foi proposta por Halban.

Extensão direta: Esta teoria sugere que a endometriose decorre da invasão pelo endométrio ectópico da musculatura uterina e da invasão direta de outras estruturas contiguas ao útero, como Poe exemplo a bexiga e uretra.

Iatrogênica ou mecânica: Esta teoria foi proposta em várias publicações por diversos autores. Propõe que a implantação de células endometriais durante a cirurgia levaria a endometriose de cicatriz cirúrgica, explicando, portanto o aparecimento de focos de endometriose nas cicatrizes de laparotomia (cirurgia abdominal) e de episiotomia (parto normal).

Composta: Proposta por Javert, esta teoria propõe que uma combinação de várias teorias como da implantação, disseminação linfática/hematogênica e da extensão direta poderia explicar a endometriose.

Existem várias teorias descritas em épocas distintas que tentam explicar a(s) causa(s) provável(is) da endometriose. Entretanto, parece que nenhuma destas teorias consegue explicar isoladamente o que causa esta intrigante doença.

Embriológica: Foi descrita no final do século XIX. Esta teoria propunha que a endometriose se originaria de remanescentes dos ductos de Wolff (Von Recklinghausen, 1885) ou remanescentes dos ductos de Müller (Thomas Cullen, 1896; Iwanhoff, 1898; Russell, 1899), que sofreriam processo de metaplasia transformando-se em tecido endometrial.

Metaplasia celômica: Proposta por Iwanhoff e Meyer, esta teoria sugere que as células celômicas que são totipotenciais e que estão presentes no peritônio e nos ovários, podem ser induzidas a se diferenciar em endometriose. Irritações repetidas do epitélio celômico, associada a uma variedade de fatores comuns, estímulos hormonais ou infecciosos, podem induzir células celômicas a se transformar em tecido endometrial.

Implantação: Também conhecida como teoria da menstruação retrógrada ou teoria de Sampson foi proposta pela primeira vez em 1927 por John Albertson Sampson. Esta teoria propõe que o tecido endometrial reflui retrogradamente pelas trompas em direção à cavidade pélvica e se implanta na superfície peritoneal e nos órgãos pélvicos e abdominais. Apesar das evidências esta teoria não consegue explicar todos os casos de endometriose e porque a endometriose só ocorre em cerca de 10% das mulheres apesar da menstruação retrógrada ocorrer provavelmente todas elas.

Disseminação linfática e hematogênica: Estas teorias foram propostas para explicar a presença de endometriose em locais fora da cavidade peritoneal. Desta forma as células endometriais se disseminariam para outros locais através do sistema linfático e vascular. A disseminação linfática foi proposta por Halban.

Extensão direta: Esta teoria sugere que a endometriose decorre da invasão pelo endométrio ectópico da musculatura uterina e da invasão direta de outras estruturas contíguas ao útero, como por exemplo a bexiga e uretra.

Iatrogênica ou mecânica: Esta teoria foi proposta em várias publicações por diversos autores. Propõe que a implantação de células endometriais durante a cirurgia levaria a endometriose de cicatriz cirúrgica explicando portanto o aparecimento de focos de endometriose nas cicatrizes de laparotomia (cirurgia abdominal) e de episiotomia (parto normal).

Composta: Proposta por Javert, esta teoria propõe que uma combinação de várias teorias como da implantação, disseminação linfática/hematogênica e da extensão direta poderia explicar a endometriose.

A endometriose é uma doença crônica com tendência evolutiva e pode cursar com uma ampla gama de sinais e sintomas. O quadro clínico pode variar bastante dependendo da severidade ou do grau da endometriose e dos órgãos envolvidos pela patologia.

  • O sintoma mais comum da endometriose é a dor na região pélvica em geral. O quadro doloroso ocorre inicialmente durante o período menstrual (dismenorréia) com intensidade moderada a severa, levando muitas vezes à necessidade do uso de medicamentos analgésicos. A dor tem caráter variável podendo ser tipo cólica em pontada, latejante ou em pressão. O sintoma doloroso costuma apresentar piora progressiva com o passar do tempo e a paciente pode cursar com dor também fora do período menstrual. Entretanto a sintomatologia nem sempre é diretamente proporcional à severidade da doença, ou seja, pacientes com doença avançada podem apresentar poucos sintomas e outras com doença leve podem cursar com dor intensa.
  • A dispareunia (dor na relação sexual) pode aparecer desde o início da doença, mas ocorre principalmente nos casos de endometriose da região do fundo de saco posterior (posterior ao útero, entre este e o reto) ou endometriose de septo reto-vaginal, e nos casos de aderências pélvicas.
  • A infertilidade é um problema muito comum em pacientes com endometriose pélvica. Das mulheres com endometriose, 20% a 40% apresentam infertilidade e cerca de 25% das pacientes inférteis tem esta doença em graus variáveis.
  • O sangramento anormal também é um sinal freqüente na endometriose. Geralmente ocorre na forma de pequeno sangramento no meio de ciclo “spotting” ou mancha pré menstrual.
  • Sintomas relacionados ao acometimento de outros órgãos pela endometriose podem estar presentes. O acometimento intestinal pode levar à constipação, dor à defecação e em alguns casos ao sangramento à defecação (hematoquesia). Sintomas urinários como hematúria (sangue na urina), disúria (dor ao urinar) e dor lombar são comuns quando há acometimento da bexiga e do ureter pela doença.
  • A dor cíclica e edema de regiões cicatriciais ocorrem habitualmente nos casos de endometriose de cicatriz cirúrgica, mais comumente nas cirurgias abdominais e nas cicatrizes de episiotomias (incisões no períneo nos partos normais).
  • O acometimento dos pulmões e pleura pode levar a sintomas como o hemotórax (sangue no espaço pleural), pneumotórax (ar entre a pleura e o pulmão) e a hemoptise catamential (escarro sanguinolento no período menstrual).

O diagnóstico adequado e precoce da endometriose é essencial para uma seleção correta do tratamento e acompanhamento da paciente. Tanto o superdiagnóstico quanto o subdiagnóstico podem trazer consequências desastrosas para as pacientes. Portanto é importante conhecer as formas de diagnosticar, como e quando utilizar os métodos diagnósticos para a endometriose.

Diagnóstico Clínico

  • O diagnóstico clínico de certeza da endometriose é extremamente difícil, senão impossível, visto que não existe um método de diagnóstico não invasivo ou marcador biológico que nos dê este diagnóstico com 100% de acerto.
  • A avaliação clínica pode, no entanto, ser bastante útil na identificação daquelas pacientes que deveriam ser submetidas à videolaparoscopia para a confirmação da doença. Esta avaliação consiste na associação dos fatores de risco para endometriose, dos sintomas e dos achados no exame físico da paciente.
  • A presença de dor com a palpação da região inferior do abdome, a presença de útero fixo e doloroso, a mobilização e a presença de nódulos dolorosos em fundo de saco posterior no toque vaginal pode sugerir a presença de endometriose.

Exames complementares

  • Os marcadores bioquímicos como o CA – 125 não são específicos para endometriose, portanto não devem ser usados como método diagnóstico. Não existe ainda um marcador com boa acurácia para esta doença.
  • Os exames de imagem podem contribuir para o diagnóstico clínico da endometriose profunda ou ovariana.
  • A ressonância nuclear magnética (RNM), a ultrassonografia transvaginal (USG – TV) com preparo intestinal e a ultrassonografia endoretal apresentam boa acurácia no diagnóstico das lesões profundas e intestinais da doença.
  • A USG – TV é um excelente método para o diagnóstico dos endometriomas de ovário.
  • Outros exames como colonoscopia, cistoscopia, urografia excretora ou uroressonância podem ser úteis nos casos de doença profunda que acometa intestino e sistema urinário.

Diagnóstico definitivo

  • O diagnóstico de certeza da endometriose se faz através de confirmação histopatológica em biópsia de tecido suspeito, habitualmente coletados por um procedimento de videolaparoscopia.
  • A presença de tecido semelhante ao endométrio no material da biópsia fecha o diagnóstico.

O tratamento clínico da endometriose é realizado habitualmente com medicações que inibem a produção de hormônios esteroides (estrogênio) pelos ovários. As principais medicações utilizadas são os anticoncepcionais orais, o DIU medicado com progesterona, os análogos do GnRH (Zoladex entre outros), o danazol e os inibidores da aromatase. Apesar de serem úteis no tratamento dos sintomas da doença, estas medicações não tem atuação relevante no tratamento das lesões da endometriose.

O tratamento de primeira escolha da endometriose é a cirurgia com retirada das lesões superficiais e profundas e lise das aderências. A videolaparoscopia é a forma ideal de abordagem cirúrgica da endometriose pois é menos traumática e permite recuperação mais rápida com retorno mais precoce às atividades quando comparada à laparotomia. O tipo de cirurgia a ser realizada depende do local, tamanho e profundidade das lesões e também dos órgãos afetados.

Endometrioma de ovário – O tratamento cirúrgico dos endometriomas de ovário com retirada da cápsula do cisto endometriótico é a melhor forma de tratar esta lesão. Nos casos em que não é possível a retirada da cápsula do endometrioma pode-se realizar a cauterização ou destruição da mesma. A retirada dos ovários não está indicada e só é realizada em casos muito raros e em pacientes com mais idade e com prole definida.

Endometriose peritoneal superficial – As lesões de endometriose peritoneal superficial devem ser retiradas durante a cirurgia. Nos casos onde as lesões estão distribuídas de forma difusa na cavidade pélvica, a retirada ou a destruição completa é muito difícil.

Endometriose intestinal – As lesões que acometem o intestino devem ser retiradas em casos de endometriose intestinal associada a sintomas clínicos. As formas de retirada destas lesões podem variar conforme a localização, tamanho e profundidade das mesmas. Existem basicamente três formas de abordagem das lesões de endometriose no retosigmóide, local mais comum de acometimento intestinal, que são:

  • Shaving – retirada da lesão de endometriose da parede intestinal sem necessidade de abertura da luz do intestino. Procedimento mais simples e de menor risco de complicações.
  • Ressecção discóide – retirada da lesão com grampeador circular através do reto. Realizado em lesões de até 2,0cm que penetram a parede do retosigmóide.
  • Ressecção de segmento de intestino – é a forma mais radical de tratamento das lesões intestinais. Deve ser realizada nos casos de lesões maiores que 2,0cm ou em casos de múltiplas lesões contiguas no mesmo segmento de intestino. Nestes casos retira-se a parte do intestino comprometida pela doença (habitualmente 5 a 10cm).

Endometriose de vias urinárias – As lesões de vias urinárias geralmente acometem bexiga e ureteres e também devem ser ressecadas. Nas lesões profundas de bexiga a cistectomia parcial é a cirurgia de escolha. Nas lesões profundas de endometriose que penetram no ureter, a forma de tratamento depende da localização da lesão. A cirurgia pode ser de ressecção de segmento do ureter com reanastomose, ou reimplante de ureter na bexiga nas lesões próximas a esta.

Todas estas formas de cirurgia podem ser realizadas por videolaparoscopia e preferencialmente por equipe multidisciplinar.

A classificação de doenças é uma forma de estabelecer critérios de diagnóstico, de prognóstico e de tratamento, sendo portanto um aspecto de extrema importância na medicina. A classificação ideal deve ser de fácil utilização e deve guardar uma correlação mais precisa entre tipo e grau dos sintomas, prognóstico de cada estádio ou grau da doença e correlação com o tratamento adequado.

Para a endometriose, a classificação tem como objetivos:

Várias classificações têm sido propostas para a endometriose nas últimas décadas. Estão listadas abaixo as mais importantes desde 1973. A classificação mais utilizada em todo o mundo foi desenvolvida e publicada pela Sociedade Americana de Fertilidade, hoje Associação Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), em 1985. São considerados nesta, presença de lesões peritoneais e ovarianas e de aderências ovarianas e tubárias, assim como a oclusão parcial ou completa de fundo do saco posterior. Portanto, a cirurgia é essencial para a classificação da doença. Infelizmente, esta classificação é muito criticada por não estabelecer correlação muito adequada entre grau da doença e os sintomas de dor ou presença de infertilidade.

De acordo com a classificação da ASRM (1985), a endometriose pode ser estadiada em quatro graus:

  • Estádio I – Endometriose mínima
  • Estádio II – Endometriose leve
  • Estádio III – Endometriose moderada
  • Estádio IV – Endometriose severa

Uma outra maneira de classificar a endometriose que tem sido utilizada é dividir a doença em endometriose peritoneal superficial, endometriose ovariana (superficial ou profunda) e endometriose profunda infiltrativa.

Recentemente, preocupada em estabelecer uma classificação mais adequada para a endometriose, a Associação Americana de Ginecologia Minimamente Invasiva (AAGL) reuniu um grupo de estudo para desenvolver uma nova classificação. Em 2012, no congresso global da AAGL, foi apresentada a nova classificação proposta que se mostrou muito interessante nos primeiros resultados. Esta ainda deverá ser publicada e testada mais a fundo antes de ser usada de forma ampla na prática diária.

As últimas três décadas foram muito importantes no desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas de cirurgia em todas as especialidades cirúrgicas. A videolaparoscopia é uma técnica de cirurgia pélvica ou abdominal na qual o acesso à parte interna do abdome é feita através de mínimas incisões. Uma incisão umbilical de no máximo 10mm de diâmetro por onde introduzimos uma óptica que capta a imagem e a transmite a um sistema de câmera e monitor onde a equipe visualiza a cirurgia. Outras incisões menores, de 5mm, são usadas para introdução de pinças necessárias para a realização dos procedimentos propostos.

Na área da ginecologia é possível a realização de vários procedimentos com uso da videolaparoscopia como: histerectomia (retirada do útero), ooforectomia (retirada do ovário), salpingectomia (retirada da trompa), miomectomia (retirada de miomas), cirurgias para endometriose superficial e profunda, reanastomose tubária, cirurgias para infertilidade tubária, gravidez ectópica. Nos últimos anos, cirurgias para tratamento de câncer de colo de útero e de endométrio vem sendo realizadas por videolaparoscopia com bons resultados.

As vantagens da videolaparoscopia sobre a técnica de cirurgia tradicional (aberta com incisões grandes) são menores incisões, menor dor no pós operatório, menor tempo de internação hospitalar, menor risco de sangramento e de infecção e retorno rápido às atividades rotineiras.

A associação de endometriose e infertilidade já é observada há muitos anos. Estudos prévios demonstraram que as mulheres com endometriose tem uma taxa de fecundidade (chance de engravidar por mês de exposição) bem menor que mulheres sem endometriose. Sabemos que entre 50% e 70% das mulheres com a doença tem infertilidade e que cerca de 40% das mulheres com infertilidade tem endometriose.

A endometriose pode levar a infertilidade por vários mecanismos diferentes:

  • Distorção anatômica – obstrução das trompas, aderências que impedem o transporte do óvulo até o encontro com os espermatozóides no interior da tuba uterina.
  • Mudanças no fluido peritoneal – produção de substâncias e células inflamatórias que interferem com a interação óvulo-espermatozóide.
  • Desordens ovulatórias – provocadas pelas substâncias inflamatórias e modificações nos folículos ovarianos. Alterações foliculares e embrionárias
  • Anormalidades miometriais
  • Desordens de implantação embrionária – alterações endometriais pela produção local de estrogênio e resistência à progesterona.

A infertilidade provocada pela endometriose está diretamente relacionada ao grau da doença, ou seja, quanto mais grave a endometriose, maior a chance da mulher ser infértil.

Os tratamentos disponíveis para a infertilidade por endometriose são restritos à cirurgia ou à realização de técnicas de reprodução assistida (inseminação intra-uterina ou fertilização in vitro). As terapêuticas com medicamentos não estão indicadas nestes casos. As medicações utilizadas são hormônios que ao serem utilizados para tratar a endometriose acabam por impedir a gravidez em função do bloqueio do funcionamento dos ovários a da atrofia do endométrio.

  • Tratamento cirúrgico: a cirurgia pode ser realizada com objetivo de desfazer as aderências pélvicas, com liberação dos ovários, tubas uterinas e demais órgãos da pelve e retirada das lesões de endometriose encontradas na cavidade abdominal. Após a limpeza da pelve, o ambiente se torna mais favorável à gestação com diminuição da alterações provocadas pela presença da endometriose. Aspecto muito importante para o sucesso deste tratamento é a presença de trompas uterinas normais e permeáveis ao final da cirurgia. O tempo de infertilidade, a idade da mulher, a reserva ovariana e a presença de outros fatores de infertilidade associados, são fatores importantes na escolha deste tratamento. A presença de endometriomas acima de 4,0cm ou de lesões de endometriose que põem em risco a paciente também são indicações de cirurgia. Após a cirurgia, nos casos favoráveis à gestação espontânea, pode-se esperar até 12 meses para que ocorra a gestação. Depois deste período, nos casos negativos, os tratamentos com reprodução assistida devem ser indicados. As taxas de gravidez após cirurgia para endometriose profunda e/ou intestinal podem chegar a 40%.
  • Técnicas de reprodução assistida: a técnica mais indicada para estes casos é a fertilização in vitro (FIV). Mulheres com idade avançada, baixa reserva ovariana, cirurgias prévias de endometriose e trompas uterinas anormais ou impérvias devem realizar a FIV. Pacientes assintomáticas ou pouco sintomáticas em relação a endometriose podem fazer a FIV mesmo antes de realizar cirurgia. A inseminação intra-uterina (IIU) pode ser indicada nos casos de endometriose mínima e leve onde as trompas uterinas estão permeáveis. As taxas de sucesso da IIU são de 10% a 15% e as taxas de sucesso da FIV são em torno de 40%. Outros fatores associados podem levar a resultados piores de sucesso.

Endometriose pélvica, bloqueio de fundo de saco posterior

Endometriose de apêndice em paciente com endometriose pélvica severa.

Imagem de laparoscopia em paciente com endometriose pélvica moderada. Mostrando trompa esquerda obstruída, dilatada (hidrossalpinge) e com aderências provocadas pela endometriose. A obstrução das trompas uterinas é uma das causas importantes de infertilidade feminina em decorrência desta doença. Nestes casos a videolaparoscopia pode ser utilizada também para a realização da desobstrução tubária ou para retirada da mesma quando a melhor opção para o caso for a fertilização in vitro.
Imagem de laparoscopia em paciente com endometriose pélvica severa. Mostra a trompa esquerda com focos de endometriose ativa em cima à esquerda (áreas avermelhadas parecendo vesículas). Abaixo da trompa de forma arredondada e de cor branca está o ovário esquerdo com focos de endometriose e bastante aderido à fosso ovárica, à trompa e ao útero. Visualiza-se também aderências (trabéculas acinzentadas no centro da imagem) entre o útero e a região posterior a este chamada de fundo de saco posterior entre o útero e o reto.